廃車引取り依頼

本社　〒454-0806
名古屋市中川区澄池町6-25
TEL：052-355-4155

飛島工場　〒490-1435
愛知県海部郡飛島村梅之郷
字中梅39-1
TEL：0567-55-2204
FAX：0567-55-2203

お手元に車検証をご用意ください。
下記フォームに必要事項をご入力のうえ、送信してください。
後日、担当者よりご連絡させていただきます。
※は必須項目ですので、必ずご入力ください。

◆ご依頼者様情報◆
お名前※
ふりがな※
郵便番号
住　所※
連絡先電話番号※	携帯でも可
メールアドレス※
◆車両情報◆
車　名※
型　式
年　式
色※
走行距離	約km
車検有効期限※	例）平成24年3月
自走状況※	自走可能　自走不可能
リサイクル料金※	預託済み　未預託　わからない
その他
◆書類等の確認◆
所有者※	※車検証の所有者の欄をご確認ください。ご本人様　ご家族様　自動車ディーラーなどローン会社　その他
住所変更の有無※	※車検証の住所からの住所変更。なし　あり
車両持込・引取※	車両持込み　車両引取り希望
車両持込・引取の日時	例）3月15日　15時
最寄駅までの送迎	必要　不要

名古屋の廃車引取り・廃車手続きは