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本社
〒454-0806
名古屋市
中川区澄池町6-25
TEL:052-355-4155
飛島工場
〒490-1435
愛知県海部郡飛島村梅之郷
字中梅39-1
TEL:0567-55-2204
FAX:0567-55-2203
お手元に車検証をご用意ください。
下記フォームに必要事項をご入力のうえ、送信してください。
後日、担当者よりご連絡させていただきます。
※
は必須項目ですので、必ずご入力ください。
◆ご依頼者様情報◆
お名前
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ふりがな
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郵便番号
住 所
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連絡先電話番号
※
携帯でも可
メールアドレス
※
◆車両情報◆
車 名
※
型 式
年 式
色
※
走行距離
約
km
車検有効期限
※
例)平成24年3月
自走状況
※
自走可能
自走不可能
リサイクル料金
※
預託済み
未預託
わからない
その他
◆書類等の確認◆
所有者
※
※車検証の所有者の欄をご確認ください。
ご本人様
ご家族様
自動車ディーラーなど
ローン会社
その他
住所変更の有無
※
※車検証の住所からの住所変更。
なし
あり
車両持込・引取
※
車両持込み
車両引取り希望
車両持込・引取の日時
例)3月15日 15時
最寄駅までの送迎
必要
不要
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